中药剂量应用之补议(下)

2020/10/17

张建明

张建明

之前的几篇文章,我从古代经典、古今医家观点、临床实例、临床客观需要以及药理学原理等多方面初步论证了启动量的可行性、有效性与安全性。那么,接下来要讨论的实际问题就是,在疗效已经初步产生,但尚未显效或者痊愈时,治疗上是应该停止还是继续?如果需要继续,那么剂量上是该取原来的量予以维持,还是继续加量直至显效或者痊愈呢?

古今对后续治疗的原则主要存有两种观点:一是依据《黄帝内经》中“大毒治病,十去其六……”以及《伤寒杂病论》中“中病勿更服”之意而推导出的“中病即止”的观点。其意思是,在治疗取得了一定的疗效后就应该停止。二是后人依据古今实践中的普遍事实而提出的“效不更方”的观点。其意思是,在用药后虽已初见疗效,但尚未达到显效或痊愈时,就应该依然使用上次的原方(包括药物、剂量与用法),或者不作大的更改而继续使用。虽然后一个观点本身指的只是初效后如何后续治疗的一个方式,但因其在客观上对初效后是否继续治疗的问题作出了肯定的回答,所以它也就成了后人在争议中病止否问题时的另一个依据。

那么治病时究竟是中病即止还是不止?止与否的依据是什么?作为止否依据的“中”的正确含义是什么?为什么《黄帝内经》提出了药物治病取其大半即可而非全部的观点?这种观点的依据何在?这种依据正确吗?产生这种依据的缘由又是什么?为什么这一观念逐渐被不少后人理解为治病用药点到为止即可的温和之义了?为什么《神农本草经》与《伤寒杂病论》中都主张治病应以全部去除为尺度,但《黄帝内经》之意却与其产生了不同?这原因又何在呢?这些问题都直接关系到临床上后续治疗原则的确定,所以有必要予以认真探究。

要比较正确地回答这些问题,就需要对“中病即止”此意所出的源头,即《黄帝内经》《神农本草经》和《伤寒杂病论》这些经典中的相关经文加以分析。先讨论《黄帝内经》中的相关条文。

《黄帝内经》中有关治疗力度控制的内容主要有两段,先看第一段,《素问·六元正纪大论篇》:“黄帝问曰:妇人重身,毒之何如?岐伯曰:有故无殒,亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”原文的大意是:黄帝问道:女性怀孕后,给她用性力强烈(文中的“毒”并非现在概念的毒性之义,而是指药物的偏性,这里指偏性大的药物)的药物会怎么样呢?岐伯回答说:只要有导致疾病的原因存在,那么即使用性力强烈的药物也不会伤及母婴,这也就是这种结果的原理。黄帝说:我希望了解这种原理是如何解释的?岐伯答:只要妊娠女性生了严重的“积”或“聚”的疾病,那就可以触犯(突破)平时对于妊娠用药的禁忌法则而用性力强烈的药物(因为这类疾病如果不除,也会伤害母婴,笔者注),但必须在病情好转一大半后就停止用药,过此尺度就会致命。

我理解这段原文在客观上应该表达了下面的三层意思:一、“毒之何如”这句问话在客观上提示出了常例。即在通常情况下,怀孕的女性是不能应用性力强烈之药的,因为这类药会伤及母婴。但如果需要,也是可以使用的。显然这又是作为特例而提出的,体现了处理矛盾特殊性时的灵活性。二、尽管文中对可以突破禁忌所设定的前提是患了大积大聚之类的重病,但这不应是所设前提的本质。因为凡病总是由某一(些)因素所导致的,而病因不去,疾病自然不会痊愈,所以原文中作为前提的虽是大积大聚之病,但在本质上应该是导致疾病的原因。据此而可将原意演绎的意思表述为,只要性力平和之药难以去除的病因确实存在,那么就可使用性力强烈之药。三、提出了治疗力度控制的尺度,即病去“大半”就应该停止治疗。那么接着的问题就是,文中所谓的“大半”究竟是指多少呢?我查了一些资料,较多的说法是“过半数”或“大部分”。但“‘过半数’可以是整体的51%至100%”,这显然跟原文之义有距离。那么“大部分”又究竟是多少呢?比较通行的说法是“超过一半的部分”。有的说是“指51%以上至99%以下之间的部分,但习惯上指70%至80%这一范围”。也有说法是“‘大部分’就是大多数的意思,而‘大多数’是指远远超